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守好用好人民群众“救命钱”——市医保局强监管促改革惠民生纪实

2020年01月23日 13:01:00 来源:太行日报

  □本报记者 闫妮莎

  2019年,市医疗保障局以打击欺诈骗保专项行动为抓手,全面加强医保基金监管,通过“智慧医保”和“长护险”两个创新举措,扎实推进医保改革,并出台一系列普惠性保障政策,守好用好人民群众的“救命钱”。

强监管——打击欺诈骗保行为,追回2100多万“救命钱”

  2019年1月30日,新组建的市医疗保障局正式挂牌成立。如何守好用好我市现有31亿元总量的医保基金,确保人人用得起药、看得起病、防得住病?“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”成为该局开局之年的头等大事。

  2019年4月初,市医保局在全市范围开展了打击欺诈骗保专项行动,对6个县(市、区)和市本级共3164家定点医药机构(其中医疗机构2528家,零售药店636家)进行了100%全覆盖、交叉式的专项督查,重拳出击、坚决打击欺诈骗保行为。

  针对检查中发现的部分医疗机构存在着挂床住院、无指征住院、过度医疗、重复检查、重复收费、乱收费、串换套用项目收费、超范围及不合理用药等违规行为,对659家医疗机构依法进行了约谈、通报批评、追回违规基金等处理,暂停医保结算55家,解除服务协议3家。共查处违规医保基金1369.31万元,追回违约金2140.16万元,全市不良住院人次增长率明显下降,节约医保基金5640万元。

  另外,针对近期流传的因我市医保基金超额,导致年底有部分医保病人住不了医院的情况,市医保局负责人表示,2019年该局坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结合打击欺诈骗保行为专项行动,严格住院指征,杜绝过度医疗,保障基金安全,城镇职工基本医保和城乡居民医保统筹基金均有结余,不存在超额情况,确保真正需要住院的患者能住得了院,没有一例确需住院因医保基金住不了院的情况发生。

促改革——加快建设“智慧医保”,争创“长护险”全国试点

  针对医保基金供给的“有限性”与医药机构的“趋利性”以及参保人医疗需求的“无限性”的现实矛盾,该局积极推进医保改革,主动探索形成“智慧医保”和“长护险”两个创新举措。

  该局积极与商保公司、软件开发公司和商业银行多方沟通协作,投资3100多万元,在短短两个月时间内,在全省率先建设“晋城市智慧医保信息系统”,引进人脸识别、视频监控、大屏可视化等先进技术,对医保基金各环节进行远程实时监控,并通过大数据智能审核系统对医保结算数据和各类医疗行为数据进行深入比对、分析、预警,将虚假诊疗、虚假住院、挂床住院、冒卡套刷、医保套现等违规行为精准定位、一“网”打尽,保障医保基金健康平稳运行,确保医保基金安全。

  “长护险”即长期护理保险,也就是人们常称的第六险,失能、半失能参保人员在提出长护险申请通过后,即可每月获得核定的基本生活照料费用和医疗护理费用,这样不仅为失能人群提供了专业的照护服务,而且能切实缓解家庭经济负担,保障失能家庭的正常生活。目前,我市正在争创长期护理保险国家试点,长护险的申请已通过省里审核上报国家。

惠民生——破解“看病贵”难题,提升群众幸福感获得感

  追回2100多万元,意味着老百姓的医保看病就能多出2100多万元的“救命钱”。这些钱该怎么用?市医保局紧盯人民群众呼声最高的“看病贵”这一难题,迅速出台系列医保惠民新政,让全民共享改革红利。

  该局积极推进县乡一体化医疗集团“总额预算、打包付费”、按病种付费、按床日付费、日间手术、DRG按病组付费等支付方式改革,挤出医院的不合理收入,让医保基金不至于被过度使用。认真落实贫困人口“三保险、三救助”政策,取消报销封底线,降低大病保险起付标准,提高报销比例,确保100%参保,100%享受待遇。

  同时,加大地方病患病人群救治力度,将城乡居民、城镇职工门诊慢性病病种由原来的38种增加至44种和47种,42种抗癌药纳入医保支付范围、10种儿童血液病、恶性肿瘤纳入专项救治范围、部分罕见病纳入医保范围,城乡居民高血压病、糖尿病患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用,纳入医保报销范围,为全市27万多名“两病”参保患者每年减负近1亿元,同时,全面推进药品价格和带量采购工作,25种国家集中采购中选药品平均价格降幅52%,最高降幅达98.36%。

  在优化医保业务经办服务方面,实现住院费用一站式结算,参保患者住院时可在各定点医院直接报销应由基本医保+大病保险+医疗救助支付的费用,无需个人垫付;简化异地就医流程,强化网络建设,全年实现异地就医直接结算22164人次;实现城乡居民门诊慢性病在医院直接申请、认定和进行费用结算一站式服务;将纳入医保支付的高价药、抗癌药费用实现定点医药机构一站式结算;完成市直医疗机构52个日间手术病种和省级医疗机构298个日间手术病种系统升级,实现了在各定点医疗机构费用即时结算;与山西省医疗保障公众号进行数据对接,向参保人提供个人参保、缴费、结算等信息查询。

  这一系列医保新政都与人民群众的日常生活息息相关,2019年,我市城镇职工、城乡居民医保合规费用平均报销比例分别达到91%和76%,待遇水平位居全省前列,切实提升了人民群众现实生活中的获得感、安全感和幸福感。

  新的一年,市医保局将继续提升医保监管水平,深入开展长护险、持续推进支付方式改革、全面推动药品带量采购工作,不断提升医疗保障公共服务质量,着力解决人民群众的烦心事、操心事,继续为全市人民的健康保驾护航。

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